中島病院 医療安全管理指針
１ 基本理念
医療安全管理は、医療事故の予防・再発防止対策ならびに発生時の適切な対応など医療安全体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。この目的を実現するために、院長のリーダーシップのもと、全職員が各々の役割分担と連携の下、患者の安全確保のため積極的な取り組みをする。
２ 組織および体制
以下の役職および組織等を設置し、当院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するために組織的に取り組むものとする。
図1 医療安全管理に係る組織図
- 医療安全管理室
- 医療安全管理者
- 医療安全管理委員会
- 医療事故防止対策委員会
- 院内感染対策委員会
- 褥瘡対策委員会
- 医薬品安全管理
- 医療機器安全管理
- 診療情報管理委員会
①医療安全管理室
組織横断的に医療安全を担うために医療安全管理室を置く。
医療安全管理室は、医療安全管理者、その他必要な職員をもって構成する。
②医療安全管理者
医療安全管理者は、その任務を果たしうる有資格者の中から院長の指名をもって充てる。また、医療安全管理委員会、医療事故防止対策委員会と連携し、病院全般にかかる医療安全対策の周知・実行・評価を含め、医療安全管理のために組織横断的な活動を行う。
医療安全管理者の業務内容については別紙にて記載する。
③医療安全管理委員会
- 医療安全管理体制の充実を図るために医療安全管理委員会を設置する。
- 別紙医療安全管理委員会規程として、目的・委員構成・任務・委員会の開催記録・緊急時の体制について定める。
④医療事故防止対策委員会
- 医療安全管理者および医療安全管理委員会の連携の下、医療事故防止のため医療環境現場の改善、ヒューマンエラー対策の検討など職員に医療事故防止の啓発を図ることを目的に医療事故防止対策委員会を設置する。
- 別途医療事故防止対策委員会規程として、委員構成・活動・事故発生時の対応について定める。
- 安全管理のための院内報告制度
（１）医療事故の予防・再発防止に資するため、インシデント・アクシデント報告を制度化し、医療事故防止対策委員会を通してその収集を促進する。
（２）インシデント・アクシデント事例を体験あるいは発見した者は、速やかに所定の報告書に記載し、所属部署の責任者に報告する。
（３）所属部署の責任者は、提出されたインシデント・アクシデントレポートを確認し、医療事故防止対策委員会に報告する。
（４）医療事故防止対策委員会は、インシデント・アクシデントレポートから院内に潜むシステム自体のエラー発生要因を把握分析し、リスクの重大性、リスク予測の可否システム改善の必要性等、再発防止・予防策を提案し、医療事故防止対策委員会がこれを策定する。
（５）医療安全管理委員会は、医療事故防止対策委員会で策定された「医療事故防止対策記録」を各部署へ配布し、職員に周知する。
（６）本項の定めにしたがって報告を行った職員に対しては、これを理由として不利益な取り扱いを行なわない。
４ 安全管理のためのマニュアル等の整備
①安全管理のため、当院において以下のマニュアル等を整備する。
- 院内感染対策指針
- 医薬品安全使用マニュアル
- 輸血マニュアル
- 褥瘡対策マニュアル
- 各部門マニュアル
②安全管理マニュアル等の作成と見直し
- 上記１～４のマニュアルは、関係部署の共通のものとして整備する。
- マニュアルは、関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す。
- マニュアルは、作成、改変のつど、医療安全管理委員会に報告する。
５ 医療安全管理のための研修
①医療安全管理委員会は、予め作成した研修計画にしたがい、１年に２回程度、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。
②研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、当院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
③職員は、研修が実施される際には、極力、受講するよう努めなくてはならない。
④医療安全管理委員会は、研修を実施したときは、その概要（開催日時、出席者、研修項目）を記録し、２年間保管する。
⑤医療安全管理のための研修は、院長等の講義、院内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献の抄読などの方法によって行う。
６ 事故発生時の対応
①救命措置の最優先
医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り、まず、本院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。また、本院内のみでの対応が不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求め、必要なあらゆる情報・資材・人材を提供する。
②院長への報告など
- 前項の目的を達成するため、事故の状況、患者の現在の状態等を、職責者を通じてあるいは直接に院長等へ迅速かつ正確に報告する。
- 院長は、必要に応じて医療安全管理委員会を緊急招集・開催させ、対応を検討させることができる。
- 報告を行った職員は、その事実および報告の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。
③患者・家族・遺族への説明
- 事故発生後、救命措置の遂行に支障を来さない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者本人、家族等に誠意をもって説明するものとする。患者が事故により死亡した場合には、その客観的状況を速やかに遺族に説明する。
- 説明を行った職員は、その事実および説明の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。
７ 患者からの相談体制
当院に「患者相談窓口」を設置し、医事課がその対応にあたる。
医療安全管理者は、患者相談窓口(医事課)との連携を密にし、医療安全に係わる患者、家族の相談に適切に対応する。
８ その他
①本指針の周知
本指針の内容については、院長、医療安全管理者、医療安全管理委員会等を通じて、全職員に周知徹底する。
②本指針の見直し、改正
- 医療安全管理委員会は、少なくとも毎年１回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検討するものとする。
- 本指針の改正は、医療安全管理委員会の決定により行う。
附則 この指針は
２０１５年 ２月２０日をもって一部見直しを実施
２０１６年 ４月１５日をもって一部見直しを実施
２０１８年 ４月 １日をもって一部見直しを実施
個人情報指針について
中島病院・中島病院附属なかじまクリニック・なかじま訪問看護ステーション(以下「当院」という)の患者様の個人情報は適切に保護し、管理することが重要であると考え、以下の個人情報保護方針を定め、履行に努めます。
１．個人情報の収集
患者様の個人情報を収集する場合、診察・看護及び患者様の医療にかかわる範囲で行います。また、他の目的で個人情報を収集する場合は、その利用目的をあらかじめお知らせし、ご了解を得たうえで実施いたします。
２．個人情報の利用及び提供
患者様の個人情報の利用については以下の場合を除き、その利用目的の範囲を超えて使用いたしません。
- 患者様の了解を得た場合
- 個人を識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合
- 法令等により提供を要求された場合
３．個人情報の適正管理について
患者様の個人情報は正確かつ最新の状態に保ち、漏えい、紛失、破壊、改ざん又は不正なアクセスを防止することに努めます。
４．個人情報の確認・修正などについて
当院が、患者様の個人情報について開示を求められた場合は、遅滞なく内容を確認し、当院の「医療法人財団啓明会 個人情報保護規定」に従って対応いたします。また、内容が事実でない等の理由で訂正を求められた場合も調査し適切に対応します。
５．個人情報に関する法令・規範の遵守について
当院は、個人情報に関する法令及びその他の規範を遵守します。
６．問い合わせ窓口について
当院の個人情報保護方針に関してのご質問や患者様の個人情報のお問合わせは、各部署責任者に申し出てください。
平成29年5月30日
医療法人財団啓明会
中 島 病 院
中島病院附属なかじまクリニック
なかじま訪問看護ステーション
当院での患者様個人情報の利用目的は
医療サービスの提供
- 当院での医療サービスの提供
- 他の医療機関、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
- 他の医療機関からの照会への回答
- 患者様の診療のため、外部の医師等の意見、助言を求める場合
- 検体検査業務の委託、その他の業務委託
- ご家族等への病状説明
- その他患者様への医療提供に関する利用
診療費請求のための事務
- 当院での医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する事務およびその委託
- 審査支払機関への診療報酬明細書（レセプト）の提出
- 審査支払機関又は保険者から照会への回答
- 公費負担医療に関する行政機関等への診療報酬明細書（レセプト）の提出、照会への回答
- その他、医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する診療費請求のための利用
当院の管理運営業務
- 会計、経理
- 医療事故等の報告
- 当該患者様の医療サービスの向上
- 入退院の病棟管理
- その他、当院の運用業務に関する利用
◎企業等から委託を受けて行う健康診断における、企業等へのその結果の通知
◎医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
◎医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
◎当院内で行われる医療実習(臨床研修等の受け入れ)への協力
◎医療の質の向上を目的とした院内外での症例研究(学術会議、講演など)
◎外部監査機関への情報提供
〔付記〕
- 上記のうち、他の医療機関への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出ください。
- お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
- これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。
この要項は平成29年5月30日から改定施行する。
患者さまへお知らせ
他医療機関で作成された患者さまのご紹介等に付随する記録データの取り扱いについて
当院では、他医療機関で作成された患者紹介等に付随する医用画像が記録されたCD・DVD等について、当院の電子カルテから参照できるよう画像記録装置に取込みを行っております。
取込み後、提供元の医療機関にCD・DVD等の返却を要する場合には、提供元の医療機関に返却し、患者さまから特段の申し出がない場合には、3ヶ月間保管したのちに、廃棄させていただきます。
2024年4月1日より